|
Общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр ИНТРА» ИНН 5262118150 КПП 525801001
603064, Нижегородская Область, Телефон: +7 (991) 899-36-20 Сайт: mc-intra.ru |
Заявление на выдачу справки для получения налогового вычета
Прошу Вас предоставить мне справку об оплате медицинских услуг для предоставления в налоговые органы Российской Федерации за оказанные медицинские услуги в ООО «ООО МЦ "ИНТРА»
1. ФИО пациента:
2. Дата рождения пациента: г.
3. Cвидетельство о рождении пациента: серия: номер: дата выдачи: г.
4. ИНН пациента:
5. ФИО налогоплательщика:
6. Дата рождения налогоплательщика: г.
7. Паспорт налогоплательщика: серия: номер: дата выдачи: г.
8. ИНН налогоплательщика:
9. За какой год нужна справка:
10. Телефон:
Выдать справку доверенному лицу (справка выдается только в случае, если доверенное лицо прописано в заявлении (при наличии доверенности) и при предъявлении доверенным лицом документа, удостоверяющего личность):
Обращаем ваше внимание на то, что необходимо заполнить ВСЕ строки заявления.
Частично заполненные заявления к обработке не принимаются. В случае, если совершеннолетний пациент заполняет заявление за себя, то пункты 5-8 не заполняются.
Срок изготовления справки до 30 календарных дней.
Дата 09.05.2024г.