Общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр ИНТРА»

ИНН 5262118150 КПП 525801001

603064, Нижегородская Область,
г Нижний Новгород, пр-кт Ленина, д. 72

Телефон:  +7 (991) 899-36-20

Сайт:  mc-intra.ru


Заявление на выдачу справки для получения налогового вычета


Прошу Вас предоставить мне справку об оплате медицинских услуг для предоставления в налоговые органы Российской Федерации за оказанные медицинские услуги в ООО «ООО МЦ "ИНТРА»

1. ФИО пациента:

2. Дата рождения пациента:   г.

3. Cвидетельство  о рождении пациента: серия: номер:  дата выдачи: г.

4. ИНН пациента:

5. ФИО налогоплательщика:

6. Дата рождения налогоплательщика:  г.

7. Паспорт налогоплательщика: серия: номер:  дата выдачи: г.

8. ИНН налогоплательщика:

9. За какой год нужна справка:

10. Телефон:  

Выдать справку доверенному лицу (справка выдается только в случае, если доверенное лицо прописано в заявлении (при наличии доверенности) и при  предъявлении доверенным лицом документа, удостоверяющего личность):

Обращаем ваше внимание на то, что необходимо заполнить ВСЕ строки заявления.

Частично заполненные заявления к обработке не принимаются. В случае, если совершеннолетний пациент заполняет заявление за себя, то пункты 5-8 не заполняются.

Срок изготовления справки до 30 календарных дней.

Дата 28.05.2024г.